ご紹介いただける先生へ

専門医の連携

歯科医学の発展に伴い、より質の高い包括的歯科医療を行うために、欧米諸国ではすでに確立している各分野の専門医が相互に連携・協力し合う「Interdisciplinary Dentistry」を当院では実践しております。

ご紹介いただきました患者様に対し、当院では歯内療法領域の治療のみを担当し、先生方のご負担を軽減致します。補綴処置などは一切行いません。

ご紹介いただいた患者様は当院にて責任をもって歯内療法・根管治療を行い治療完了後、必ずご紹介元の医院様へお戻りいただきます。

診査から予後のフォローアップまで、随時ご報告させていただきますのでどうぞご安心ください。

患者様ご紹介の流れ

1

ご予約

当院より患者様へご連絡いたします。ご来院いただきましたら初診時の診査・診断から治療計画についてご報告いたします。

2

治療開始

治療内容、経過観察状況をご報告いたします。

3

予後報告

治療が終了しましたら報告書を作成し、ご郵送いたします。

FAXでご紹介していただける先生

こちらより紹介状をダウンロードしていただき、必要事項をご記入の上
Faxまたはメールで当院までお送りください。

WEBからご紹介していただける先生

下記フォームに必要事項を入力の上、送信してください。

貴院名必須
貴院住所必須
貴院TEL必須
貴院FAX
貴院メールアドレス必須
(※半角英数字でご記入ください)

※確認のため、再度入力してください
ご担当医様必須
患者様氏名必須
(※漢字でご記入ください)
ふりがな必須
(※ひらがなでご記入ください)
患者様生年月日(西暦)必須
性別必須
   
患者様電話番号必須
部位必須
右側 左側
上顎                                
  • 8
  • 7
  • 6
  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
下顎                                
急性症状必須
   
ご依頼内容必須
           
レジン支台築造必須
   
画像添付

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容量:1MBまで可
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